Hiperacusia, reducir su impacto y mejorar el bienestar

Comprender mejor la hiperacusia, puede ayudar a reducir su impacto y mejorar el bienestar de los pacientes. El Dr. Dany Pineault, audiólogo académico y clínico, comparte lo que sabemos sobre esta afección y cómo poder ayudar al paciente.

Los audiólogos estamos capacitados para ayudar a los pacientes con hipoacusia, y acúfenos. En los últimos años, los médicos especialistas del oído han notado un incremento en el número de pacientes que buscan servicios audiológicos porque los sonidos los aprecian demasiado fuertes. Son pacientes con disminución en la tolerancia al sonido o hiperacusia (DST, en sus siglas en inglés).

Aunque la hiperacusia puede ocurrir de forma aislada, la mayoría de las veces se asocia con tinnitus y pérdida de audición. Las alteraciones de la tolerancia al sonido no diagnosticadas pueden comprometer seriamente los resultados de la intervención con audífonos, reduciendo la satisfacción y la seguridad con los servicios recibidos. Teniendo en cuenta el impacto de gran alcance de la DST en la salud auditiva y el esfuerzo de rehabilitación, es fundamental que los audiólogos comprendamos mejor la hiperacusia en términos de manifestaciones clínicas, pautas de evaluación y estrategias de manejo.

En términos generales, la hiperacusia es una mayor conciencia y una mayor sensibilidad a los sonidos cotidianos. 

Si bien estos sonidos ambientales ordinarios tienen un volumen normal para la mayoría de las personas, pueden percibirse como molestos y desencadenar respuestas anormales como miedo, molestia y dolor en pacientes con hiperacusia. Aunque la naturaleza de estos sonidos angustiantes varía de un paciente a otro, los ruidos moderadamente intensos de la cocina, el baño, las grandes reuniones, los eventos deportivos, las obras de construcción y las sirenas de los vehículos de emergencia son infractores habituales. ¿Sabía que se han medido niveles máximos de sonido de hasta 107 dB SPL con solo dejar caer una cuchara en un recipiente? No es de extrañar que los ruidos de la cocina sean una fuente tan grande de irritación y angustia para los pacientes con DST.

La prevalencia de hiperacusia se estima de forma conservadora en el 2% de la población general. Sin embargo, los estudios epidemiológicos realizados sobre diferentes aspectos del DST apuntan a un valor mucho mayor. En 2004, Jastreboff & Hazell propuso un sistema de clasificación basado en diferentes formas de sensibilidad al sonido que se encuentran a menudo entre los pacientes con tinnitus y pérdida auditiva. DST se usó como un término general para hiperacusia (es decir, malestar con sonidos moderados y fuertes), misofonía (es decir, disgusto / aversión a sonidos suaves hechos por humanos como masticar) y fonofobia (es decir, miedo a ciertos sonidos). Diez años después, Tyler y sus colegas agregaron una categoría para la experiencia del dolor asociado con un sonido de intensidad moderada a moderadamente intensa. Propusieron las siguientes cuatro categorías de hiperacusia:

• al volumen o intensidad (sonoridad)
• molestia (misofonía)
• miedo (fonofobia)
• e hiperacusia dolorosa.

Aunque la misofonía y la fonofobia pueden ser incapacitantes, este artículo se centra en la hiperacusia por volumen concomitante con pérdida auditiva y / o tinnitus. Por otro lado, la hiperacusia por sonoridad no debe confundirse con el reclutamiento que a menudo se observa entre pacientes con cócleas dañadas. Se cree que el reclutamiento es un crecimiento anormalmente rápido en el volumen percibido con el aumento de la intensidad del sonido. 

• La mayoría de los pacientes informan un inicio repentino de hiperacusia. Aunque se han informado casos unilaterales, la mayoría de los pacientes presentan niveles reducidos de incomodidad por volumen (LDL) en ambos oídos. Las configuraciones audiométricas de los cambios relacionados con la hiperacusia en la percepción de la sonoridad pueden ser iguales en todo el rango de frecuencias o más pronunciadas en las frecuencias altas.
• La hiperacusia se desencadena por una variedad de problemas de salud. La Tabla 1 muestra una lista de condiciones y trastornos que a menudo se relacionan con el desarrollo de hiperacusia entre adultos y niños.
• La hiperacusia se experimenta a menudo con pérdida auditiva. Se estima que hasta el 50% de los pacientes presentan umbrales elevados de alta frecuencia. Pero la relación es compleja ya que los pacientes también pueden mostrar umbrales de audición dentro del rango normal. Por tanto, se propuso el concepto de hipoacusia oculta para explicar el desarrollo de hiperacusia entre estos pacientes.  
• Basándose en sus estudios en animales, Kujawa y Liberman (2009) plantearon la hipótesis de que la sobreexposición a sonidos intensamente fuertes también podría resultar en una degeneración del nervio coclear sin daño de las células ciliadas (es decir, sinaptopatía coclear) en los oídos humanos similar a los ratones. La hiperacusia también se asocia significativamente con el tinnitus. Se estima que hasta el 80% de los pacientes también experimentan tinnitus. Además, el 40% de los pacientes con acúfenos también presentan síntomas de hiperacusia. Aunque ambos problemas de audición parecen compartir un curso de desarrollo similar, los investigadores creen que diferentes mecanismos neuronales pueden ser responsables de su aparición.
• Finalmente, la hiperacusia está relacionada con bajos niveles de bienestar. Los adultos con hiperacusia tienen más probabilidades que los adultos sin el síntoma de reportar un alto nivel de estrés diario, ansiedad y depresión. Las estrategias de afrontamiento desadaptativas, como evitar los lugares públicos y el uso excesivo de dispositivos de protección auditiva, a menudo se informan en un intento de disminuir la angustia asociada con el DST.  

Tabla 1: Listas de afecciones y trastornos asociados a menudo con el desarrollo de hiperacusia.

Aunque aún no se han confirmado los mecanismos fisiológicos exactos que subyacen al desarrollo de la hiperacusia, los investigadores apuntan a una ganancia central excesiva (hiperactividad) en las vías auditivas. 

Un estudio de resonancia magnética funcional realizado entre sujetos con y sin DST ha encontrado una elevada actividad evocada por sonido en el colículo inferior, el cuerpo geniculado medial y la corteza auditiva primaria entre sujetos con hiperacusia cuando se exponen a ruidos emitidos a diferentes intensidades.

Se necesita una historia clínica completa para acceder a información crítica sobre los eventos que rodean el inicio de la hiperacusia (p. Ej., Después de la exposición al ruido, lesión en la cabeza, estapedectomía), inventario detallado de los sonidos molestos (p. Ej., Sonidos de la cocina, vehículos de emergencia, sonidos de respiración / comida), reacciones específicas experimentadas con el DST (p. ej., malestar, dolor, molestia, miedo), problemas de audición asociados (p. ej., dificultad para oír, dificultad para comprender el habla en ruido, tinnitus), cambios de comportamiento (p. ej., evitar situaciones ruidosas, uso excesivo de tapones para los oídos) y su impacto en la calidad de vida (p. ej., irritabilidad, incapacidad para relajarse, apartarse de las interacciones sociales, problemas de relación, interferencia con el trabajo).

Cuando se sospecha hiperacusia entre pacientes con pérdida auditiva y tinnitus, es importante que los audiólogos tomen precauciones con algunas pruebas rutinarias (p. Ej., Reflejo acústico) para evitar molestias y dolor. Aazh y Moore encontraron que el 21% de los pacientes en una clínica especializada en tinnitus e hiperacusia experimentaron un nivel de estímulo que excedía sus LDL (loudness discomfort level). 

Tabla 2: Sistema de clasificación de la gravedad de la hiperacusia basado en el nivel de molestia por volumen (sugerido por Goldstein y Shulman).

Figura 1. Escala analógica visual (EVA) para hiperacusia por sonoridad.

Sin disconfort    Leve    Moderado   Severo    Máximo disconfort

Si bien no existe un convenio colectivo sobre el mejor procedimiento de diagnóstico para la evaluación de la hiperacusia, la medición de LDL a 0,5, 1, 2, 4 y 8 kHz sigue siendo el método más utilizado. Se pide a los pacientes que evalúen el volumen de los sonidos que se escuchan a través de los auriculares del audiómetro. A partir de un nivel que el audiograma predice que es cómodo, los tonos se presentan en incrementos de 5 dB hasta que el paciente indica que el sonido ha alcanzado un nivel de volumen incómodo (antes de cualquier malestar o dolor).

Además, no existe consenso sobre los criterios de diagnóstico para la gravedad de la hiperacusia. Sin embargo, Goldstein y Shulman sugirieron un sistema de clasificación basado en las LDL obtenidas en dos frecuencias diferentes (tabla 2). Encontraron una correlación positiva entre hiperacusia y LDL. Pero la falta de protocolos de prueba estandarizados y el riesgo de causar angustia y dolor han llevado al desarrollo de nuevas herramientas clínicas. También se recomiendan varias medidas de autoinforme (p. Ej., Escala analógica visual (EVA) y cuestionario de hiperacusia de Khalfa modificado) para la evaluación de la gravedad y la angustia asociados con la hiperacusia. La EAV es el método más utilizado para evaluar la intensidad y la frecuencia del dolor (es decir, agudo o crónico) debido a la gran cantidad de evidencia empírica que respalda su validez y confiabilidad (Figura 1). 

Por último, dado que los pacientes con hiperacusia y tinnitus son más propensos a la ansiedad y la depresión, es fundamental detectar trastornos emocionales para evitar un tratamiento fallido con audífonos. El cribado de las condiciones de salud mental se facilita mediante la administración de medidas de autoinforme validadas de los trastornos emocionales. Muchos médicos utilizan la Escala de Estrés Percibido (PSS), la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria y el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) por su facilidad de administración. 

Si un paciente obtiene una puntuación alta en estos cuestionarios, la derivación a un profesional de salud mental para su evaluación y tratamiento puede tener prioridad sobre la intervención audiológica.

Actualmente no existe cura para la hiperacusia. Sin embargo, se ha encontrado que muchas estrategias de manejo audiológico son efectivas para reducir su impacto y mejorar la calidad de vida. De hecho, se ha demostrado que la amplificación, la terapia de sonido y el asesoramiento promueven una reducción de la ganancia central y, en consecuencia, la expansión del rango dinámico. 

Tradicionalmente, la adaptación de audífonos a pacientes con hiperacusia por sonoridad con pérdida auditiva asociada estaba contraindicada debido a la falta de pautas de evaluación y las limitaciones de los audífonos. Sin embargo, los avances tecnológicos recientes permiten mejorar de forma segura la sensibilidad auditiva y los niveles de tolerancia al sonido de un paciente. Los pacientes con hiperacusia de intensidad leve y moderada pueden beneficiarse del uso de audífonos equipados con una función de reducción de ruido transitorio que permite atenuar los fuertes ruidos de impacto domésticos, como el ruido de los platos y los portazos.

Además, los audífonos con capacidades dinámicas de cancelación de ruido (por ejemplo, Phonak Audéo Paradise) pueden ayudar a reducir los ruidos molestos de la ciudad, mejorar el nivel de comodidad del sonido y preservar la audibilidad del habla. Los pacientes con un grado más severo de hiperacusia también pueden beneficiarse de los audífonos equipados con capacidades terapéuticas de generación de sonido. El ruido blanco o rosa continuo de bajo nivel puede distraer y, en ocasiones, aliviar a los pacientes de los molestos sonidos ambientales. Formby y sus colegas midieron una mejora promedio de 10 a 12 dB en las LDL después del tratamiento con dispositivos combinados. 

Pero la intervención tecnológica por sí sola no es suficiente. Los audiólogos debemos dedicar tiempo a educar a los pacientes sobre las consecuencias ocultas del uso excesivo de dispositivos de protección auditiva y evitar entornos sociales ruidosos. Se ha demostrado que las estrategias de afrontamiento desadaptativas empeoran la hiperacusia y los síntomas de angustia.

Se recuerda a los profesionales que siempre sean amables, empáticos, pacientes y comprensivos, ya que se necesita tiempo para realizar cambios positivos y recuperar la sensación de control con las alteraciones de la tolerancia al sonido.

Por último, puede ser necesario buscar ayuda de profesionales de la salud mental especializados en terapia cognitivo-conductual para pacientes con un bienestar general deficiente.

El Autor:

"El cuidado del tinnitus y la hiperacusia es mi pasión. Como académico con amplia experiencia en el tratamiento del tinnitus y la hiperacusia, enseño a los estudiantes de audiología de posgrado enfoques clínicos basados en la evidencia en la evaluación y el manejo del tinnitus y la hiperacusia. Participo activamente en la investigación del tinnitus, co-autorizo informes de salud con un interés especial en la epidemiología del tinnitus y proporciono liderazgo intelectual en asuntos de salud auditiva. También organizo seminarios web para ayudar a los audiólogos que desean mejorar sus habilidades y su confianza en el tratamiento de esta población. Dado que la hiperacusia afecta el bienestar de tantos pacientes con pérdida auditiva y tinnitus, creo que es fundamental que los audiólogos revisen esta condición única. ¿Qué sabemos hasta ahora y cómo podemos ayudar?" Dr. Dany Pineault.

Para obtener más información del Dr. Dany Pineault, lo invitamos a leer su artículo reciente en The Hearing Journal, titulado Impacto de la pandemia de COVID-19 en la salud mental y las personas con problemas de audición y su reciente artículo de blog, Evaluación y manejo de acúfenos relacionados con la COVID-19.

Hyperacusis: What audiologists need to know