La experiencia de un otorrino como implantado coclear: el poder de la neuroplasticidad

Interesante artículo en el que un otorrinolaringólogo especialista en implantes cocleares nos cuenta su experiencia como implantado.  Nuevas conclusiones desde otra perspectiva.  

Os compartimos previamente este vídeo explicativo de cómo funciona un implante coclear.

Supe que había llegado el momento de plantearme un implante coclear cuando me di cuenta de que los pacientes que estaba implantando tenían una mejor audición que yo. Esto dio lugar a una situación un tanto única: un ORL con un implante. La aventura que ha comprendido la cirugía, programación y reaprendizaje de cómo escuchar con un implante me ha aportado algunas ideas valiosas, especialmente con respecto a la neuroplasticidad del cerebro humano. El relato siguiente es la lección que aprendí.

Tengo una pérdida auditiva neurosensorial autosómica dominante y progresiva, que se diagnosticó cuando era un niño. Afortunadamente, el desarrollo normal del habla me ha sido posible, sin embargo, a medida que pasaba el tiempo, mi capacidad para escuchar frecuencias altas disminuyó hasta el punto de que incluso los audífonos más potentes eran de poca ayuda. A la edad de 50 años, trataba de entender el habla con tan solo los tonos bajos que conservaba en ambos oídos (250 Hz y 500 Hz), correspondientes a los sonidos vocálicos. El habla sin consonantes es muy parecida a la de la maestra de Charlie Brown, Carlitos en español. 

La maestra de Charlie Brown, bla bla bla bla

Pude usar la lectura labial y otras estrategias para arreglármelas con mi familia, amigos y pacientes, pero definitivamente experimenté un empeoramiento de mi calidad de vida.

Evidentemente tenía las mismas inquietudes que todos los candidatos potenciales de implantes, como perder la audición residual y confiar en un dispositivo externo, pero mi indecisión también se basó en mi conocimiento de la variabilidad en el rendimiento del implante en los pacientes que había tratado: no todos están totalmente satisfechos. Mis preocupaciones finalmente fueron superadas por las complicaciones cada vez mayores que estaba sufriendo con mi pérdida de audición, como problemas para hablar por teléfono, los desafíos planteados en los aeropuertos (no poder escuchar en la megafonía los anuncios o cambios de puerta de embarque) y la dificultad para responder preguntas en conferencias .

En mi práctica como cirujano de implantes dejaba que el paciente eligiera el implante. Hay 3 fabricantes: Cochlear Inc, MED-EL y Advanced Bionics, todos ofrecen productos similares. Mi audiograma mostró preservación de tonos bajos en ambos oídos, pero como realmente no tenía audición en las frecuencias altas (1000 Hz o más), fui, audiométricamente hablando, un candidato perfecto para un dispositivo híbrido, que utiliza estimulación acústica y eléctrica (EAS). En teoría, EAS proporciona lo mejor de ambos mundos para los receptores de implantes porque combina ambos tipos de audición (eléctrica a través del implante para tonos altos, y acústica para los tonos bajos conservados,  en el mismo oído).

Mi preocupación era que la audición residual en mi oído finalmente desapareciera y llegara a un punto en el que necesitara una estimulación eléctrica completa. Por lo tanto, opté por la inserción completa del electrodo más largo disponible (un dispositivo no híbrido), para poder alcanzar el final de la cóclea, donde se estimulan los tonos bajos. Mi experiencia quirúrgica al implantar electrodos largos y rectos mostró la preservación de la audición residual en un alto porcentaje de pacientes. Si este fuera el caso con mi propio implante, podría usar mis tonos bajos conservados hasta que ya no pudiera escuchar estos tonos acústicamente, momento en el que se estimularían los electrodos más profundos (a través de la programación).

Me sometí al procedimiento de implantación como paciente ambulatorio y la cirugía transcurrió sin incidentes. Lo primero que hice cuando me desperté de la anestesia fue tocar el apósito de plástico sobre mi oído, lo que me permitió confirmar que sí había conservado la audición. Sin embargo, aunque experimenté la reducción habitual en la audición debido a la inserción completa del electrodo, los audiogramas postoperatorios mostraron que no era la pérdida neurosensorial esperada. En cambio, aparentemente fue una pérdida conductiva del oído interno. Las razones de este fenómeno se están investigando actualmente y podrían tener implicaciones para el futuro diseño de electrodos. Las imágenes tomadas en el momento de la cirugía mostraron una inserción exitosa de todos los electrodos. El implante se encendería después de 2 semanas de recuperación, ¡estaba listo!

Implante coclear híbrido, con estimulación acústica y eléctrica.

Cualquier cirujano especialista en implantes le dirá que el verdadero trabajo comienza después de la cirugía, en el consultorio del audiólogo. Aquí es donde se activa el implante y se produce la programación. Los ajustes de programación continúan en numerosas visitas de seguimiento durante los meses subsiguientes, momento en el cual el audiólogo ajustará el volumen de cada frecuencia para que cada electrodo ofrezca al paciente una audición óptima a través del dispositivo.

He vivido muchas experiencias diferentes como cirujano de implantes en el momento de la primera activación, por ejemplo, un paciente infantil gritó con las consiguientes lágrimas de los padres del bebé. Cuando se activó mi implante, podía haber llorado también, pero por razones muy diferentes. Aunque los tonos por encima de 1000 Hz eran bastante claros y distintos entre sí, sonaban como pitidos y silbidos, pero todo lo que estaba por debajo de 1000 Hz estaba casi ausente o distorsionado. Creo que esta es la razón por la que muchos implantados con una mala discriminación en los tonos bajos describen que la primera entrada después de la activación suena como Mickey Mouse. Por debajo de 750 Hz, los sonidos percibidos eran similares a un papel de lija sobre madera. No era tonal en absoluto y realmente no era agradable. Así comenzó mi aventura por conseguir que funcionara correctamente.

Fui un implantado muy disciplinado: hacía todos los ejercicios de rehabilitación auditiva y utilizaba los software de ayuda adecuados con regularidad. Aunque notaba sonidos que no había escuchado durante mucho tiempo, como el chasquido que hace el motor de un coche cuando se enfría, todo esto me sonaba mal, y la mayoría de sonidos me resultaban demasiado fuertes, especialmente los tonos altos que no había escuchado desde hacía mucho tiempo. Como no recordaba algunos sonidos habituales, tenía que preguntar qué era algo antes de escucharlo correctamente. Ciertas consonantes sonaban diferentes entre sí, pero me costó un tiempo determinar, por ejemplo, cuál era una "p" y cuál era una "d"; Esta habilidad vino con la práctica, como aprender un nuevo idioma. Estaba progresando adecuadamente con los sonidos de alta frecuencia, pero no podía diferenciar entre las voces de los hombres y las mujeres.

Una de las cosas más frustrantes era cuando el audiólogo me preguntaba cómo sonaba un programa de adaptación en particular. Es difícil para alguien que no ha escuchado en mucho tiempo responder esta pregunta. Después de todo, ¿cómo sabría cómo se supone que suena algo? En mi opinión, todo sonaba bastante mal, y todos los nuevos sonidos que escuchaba parecían demasiado fuertes. Los repetidos ajustes de la programación para hacer que las sonidos sonaran mejor, causarían un retroceso de 2 semanas en mi capacidad de entender el habla. Parece que esto era el tiempo que la neuroplasticidad de mi cerebro necesitaba para reajustarse. Así, las interminables modificaciones del programa solo empeoraron las cosas porque mi cerebro tenía que volver a aprender a escuchar la nueva información cada vez. Después de aproximadamente 6 semanas de manipular repetidamente la programación, me di cuenta de lo que estaba sucediendo y le pedí al equipo de audiología que programara cada frecuencia directamente a 30 dB, ya que así es como funciona la cóclea sana. Este es el programa que permanece en mi implante 4 años después, y no lo he ajustado desde entonces.

Aproximadamente 1 o 2 meses después de la programación final, ocurrió algo curioso: pude distinguir la voz de un hombre en la radio. Esta habilidad duró solo un minuto o dos, y luego desapareció. Pensé que la radio estaba averiada, y quedé muy decepcionado por mi fugaz habilidad para escuchar los sonidos bajos. Sin embargo, al día siguiente, este fenómeno duró más tiempo, y durante un período de 3 a 4 días, mi capacidad de percibir tonos bajos, que habían sido prácticamente inexistentes, había regresado. Mi cerebro pareció aferrarse a esta nueva estimulación, y pude discriminar la voz de un hombre de la de una mujer, y mi propia voz sonaba más normal. Dado que este cambio ocurrió sin ninguna programación adicional, comencé a creer que el resultado en la implantación coclear está más relacionado con la neuroplasticidad del cerebro que con el dispositivo o con la cóclea. Y me sorprendió lo rápido que sucedió todo una vez que comenzó.

Sin embargo, tan pronto como pude escuchar tonos bajos en mi oído implantado, surgió un problema adicional debido a la audición residual en mi otro oído. Al usar un generador de tonos en mi teléfono y compararlo entre los tonos residuales en mi oído no implantado, pude determinar que 250 Hz en el implante se escuchaban como 220 Hz. Los sonidos a 500 Hz llegaron a 550 Hz. El oído implantado no percibía correctamente los tonos bajos,  y experimenté una disonancia con respecto a los tonos correctos (250 Hz y 500 Hz) que se escuchaban en mi oído contralateral. El resultado fue que cualquier habla en tonos graves sonaba como la niña poseída de El Exorcista . No era de gran calidad.

Durante los siguientes 2 a 3 meses, o 4 a 6 meses después de la programación final, comparé cada oído con mi generador de tonos de una semana a otra. Descubrí que 220 Hz en el oído del implante se aproximaban lentamente a los 250 Hz en el oído oyente. Lo mismo sucedió a 500 Hz. Las discrepancias de tono se resolvieron y la entrada de voz sonó correcta para los tonos altos y bajos después de 6 a 9 meses. Mientras mi propia voz todavía suena como si estuviera hablando por un micrófono, los audífonos tuvieron el mismo efecto en mí, otros sonidos suenan bastante normales ahora.

Esta experiencia me hace escéptico acerca de los consejos que actualmente brindamos a los implantados, que es tapar el oído y solo usar el oído implantado para escuchar. Hice eso por un tiempo, pero resultó que mi otro oído ayudó al oído implantado a reprogramar la frecuencia correcta. Además, aunque EAS fue inicialmente un poco mejor que la estimulación eléctrica completa, después de que me adapté a los tonos bajos, opté por la estimulación eléctrica total sobre EAS. Esto se debió principalmente a que el software de reducción de ruido que forma parte del implante funcionó mejor cuando todas las frecuencias estaban siendo estimuladas eléctricamente. También me fue más cómodo quitarme el auricular necesario para EAS.

No se puede esperar buenos resultados con un implante a menos que se ejercite el oído estimulando con lo que se quiere escuchar. Primero trabajé el habla, seguido del teléfono y luego la televisión. Este proceso funcionó con el tiempo para casi todo, excepto para la música. Solía tocar el trombón, y el glissando suave de este instrumento no sonaba bien con el implante, sonaba más como las teclas individuales de un piano: podía escuchar cada paso de cada activación de canal de electrodo.

La complejidad de la música también afecta mi capacidad para apreciarla. La apreciación del ritmo fue buena desde el principio, y una pieza de jazz con unos pocos instrumentos no suena mal; sin embargo, una orquesta completa suena como lluvia en un techo de hojalata. Aunque ya no uso audífonos en mi otro oído, los tonos bajos conservados en ese oído me han ayudado a apreciar la música. Además, parece que hay algo de memoria auditiva involucrada, ya que una vez que me dicen el nombre de una pieza, puedo "escucharla". Me surge la pregunta de si realmente estoy escuchando una canción o si mi cerebro simplemente está llenando los espacios en blanco. Dicho esto, la música a través de un implante coclear, al menos en mi experiencia, suena como un transistor de la década de los 70, pero eso es mejor que nada.

Al igual que muchos que tienen una discapacidad auditiva, he tenido tinnitus toda la vida. Aunque mi tinnitus fue un poco peor cuando recibí el implante, una vez que mi cerebro comenzó a adaptarse a los tonos bajos, el tinnitus se fue. Después de unos 6 meses, el tinnitus fue suprimido casi por completo. Lo interesante es que el tinnitus regresa cuando el implante está apagado, casi en 2 a 3 minutos, pero aún así, no es tan fuerte como antes, y desaparece casi instantáneamente cuando se vuelve a encender el implante. Mi teoría es que la estimulación eléctrica de la cóclea revierte parte de la mala organización sensorial  que ocurre en el cerebro y que causa el tinnitus. La estimulación eléctrica continua de la cóclea, cuando el implante está encendido, es necesaria para una resolución más completa del tinnitus.

Esta ha sido una de las experiencias más fascinantes que he tenido, tanto personal como profesional, y siento que he aprendido más de este implante coclear en mi cabeza que de los más de 1000 dispositivos que he implantado en otros. Siempre había pensado que el resultado estaba relacionado con muchos factores, pero principalmente con la condición de las células ciliadas de la cóclea y el ganglio espiral, y con el diseño del implante en sí. No tenía idea de lo importante que era la neuroplasticidad del cerebro y de lo poderosa que puede ser cuando aprendes a escuchar con un implante. Esto me lleva a plantearme muchas preguntas: ¿Cuál es el mecanismo de estos cambios y cómo podemos aumentarlos? ¿Por qué este cambio neuroplástico no se produce en todas las personas con perfiles auditivos similares? ¿Deberíamos incluir evaluaciones rutinarias de la función cognitiva para los candidatos a implantes y, de ser así, ¿cuáles? ¿Cuál es el mecanismo en los niños que nunca han escuchado, y es diferente al de los adultos? Este es el primer éxito de la medicina para reemplazar un sentido muy especial, ¡y tenemos mucho más que aprender!

John Dornhoffer, MD, Departamento de Otorrinolaringología – Cirugía de cabeza y cuello, Universidad de Arkansas para Ciencias Médicas, 4301 W Markham, Ste 543, Little Rock, AR 72205 ( dornhofferjohnl@uams.edu ).

An Otologist’s Experience as a Cochlear Implant Patient—The Power of Neuroplasticity

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Mickey Mouse by Disney

Charlie Brown, Peanuts, by Charles M.Schulz