PEA, potenciales evocados auditivos

Los potenciales evocados auditivos (PEA) son una modalidad de la electroencefalografía (registro de la actividad bioeléctrica cerebral en condiciones basales de reposo) que representan las variaciones de voltaje que se producen en una vía nerviosa sensitiva, antes, tras o durante una estimulación acústica extrínseca.

La vía nerviosa aferente auditiva, por la que discurre el PEA, es un complejo circuito neuronal formado por varias neuronas que sinaptan entre sí. Esta vía se origina en la base de las células ciliadas del órgano de Corti y termina en la corteza cerebral, después de recorren el rombencéfalo, mesencéfalo y diencéfalo.

El punto cero de un PEA se sitúa en el órgano de Corti. Desde este órgano, por medio de la primera neurona de la vía auditiva, el impulso bioeléctrico llega al tronco de encéfalo, y más concretamente a los núcleos cocleares, tanto dorsales como ventrales; desde estos núcleos, la vía sigue a los núcleos olivares superiores, ipsi y contralaterales. La vía nerviosa prosigue por el lemnisco lateral hasta alcanzar los tubérculos cuadrigéminos del mesencéfalo. Hasta este punto la vía auditiva ha discurrido por el tronco del encéfalo, formada por rombencéfalo y mesencéfalo. La siguiente estación neuronal de la vía auditiva, ya en el diencéfalo, se sitúa en el núcleo geniculado medial del Tálamo. Desde aquí, la vía nerviosa alcanza la corteza cerebral primaria, en la región temporal, y posteriormente la vía nerviosa continúa por el córtex cerebral hacia las áreas de asociación.

El tiempo total que transcurre entre la despolarización de la primera dendrita de la vía nerviosa aferente, en la base de las células ciliadas internas, y la actividad eléctrica de la corteza auditiva, es de 300-750 milisegundos.

La latencia es el tiempo transcurrido entre la emisión del impulso sonoro y la obtención de la respuesta bioeléctrica en un punto determinado de la vía nerviosa que aquél debe recorrer. La latencia es, sin duda, el mejor criterio para clasificar y dividir los PEA.

Fijandonos en la latencia, los PEA se dividen en varios grupos:

• Microfónicos y Potencial de Sumación, cuya latencia es de 0 milisegundos.
  
• Potencial de Acción del nervio coclear, con una latencia de 1 a 4 milisegundos.
  
• Potenciales de Tronco Cerebral, cuya latencia está situada entre 1 y 10 milisegundos.
  
• Potenciales de Latencia Media, con una latencia de 10 a 50 milisegundos.
  
• Potenciales Evocados Corticales, cuya latencia de aparición es de 80 a 300 milisegundos.
  
• Potenciales Corticales de latencia ultralarga, con latencia entre 330 y 750 milisegundos.
  

Debido al bajísimo voltaje que tienen los PEA, para poder identificarlos y manipularlos posteriormente es preciso amplificarlos convenientemente.

Esta actividad bioeléctrica evocada como respuesta a un sonido queda completamente oculta por la actividad eléctrica cerebral, a la que llamaremos ruido de fondo, y al PEA lo denominaremos señal.

El estímulo sonoro deberá repetirse un gran número de veces, registrando la señal de respuesta a idéntica latencia tras el estímulo. Mediante un promediador se realiza una suma simple de las señales parciales así obtenidas. El ruido eléctrico de fondo tiende a anularse debido a su heterogeneidad. El número de estímulos varía con el tipo de PEA que queremos obtener. La frecuencia de repetición del estímulo viene condicionada por la latencia de la señal buscada.

El sonido estimulador interesa que sea breve, ya que cuanto más breve sea, mejor sincronismo en la respuesta obtendremos. El sonido más utilizado y que logra esta clase de respuesta es el CLIC, que es la traducción acústica de un impulso eléctrico de 100 microsegundos. Este tipo de estímulo tiene unas características acústicas especiales que logra estimular a toda la cóclea.

Equipo:

• Auriculares supraaurales o de inserción
• Circuito de electrodos
• Generador de estímulo
• Amplificador
• Filtros
• Promediador 
• Sistema de registro gráfico

Los electrodos los colocamos, una vez tumbado el paciente, de la siguiente manera:

• Uno positivo (+) en el vértex,
• Otro negativo (-) en la mastoides del oído explorado
• Y por último, el tercero, común, en la mastoides contraria al oído explorado.

Para efectuar el registro del otro oído sólo intercambiaremos entre sí las conexiones centrales de los electrodos de las mastoides, pasando el común a ser negativo y éste a ser común.

Los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral PEATC son los más interesantes desde el punto de vista clínico, debido a su gran facilidad de identificación y a que conocemos razonablemente bien el origen bioeléctrico de sus ondas. Su latencia se sitúa entre los 0 y los 10 milisegundos, por los que son conocidos también como precoces o tempranos. Están formados por siete deflexiones positivas de las que las cinco primeras son las más constantes, denominándose con número romanos del I al VII.

El origen de estas ondas es bien conocido:

• Onda I en el nervio auditivo
  
• Onda II en los núcleos cocleares
  
• Onda III en el complejo olivar superior
  
• Onda IV en el lemnisco lateral
  
• Onda V en el colículo inferior
  
• Ondas VI y VII, es más discutido

 El sonido Click estimula toda la cóclea, aunque resultan más representativos los tonos agudos, entre 1000 y 4000 Hz.

Cuando al ser estimulado un oído el registro obtenido es plano, estamos estimulando a una intensidad inferior al umbral de audición de ese oído, pudiéndose determinar de una manera totalmente objetiva el umbral auditivo del paciente.

Los tres parámetros que se analizan de los PEATC son :

• La existencia o no de ondas
  
• Su amplitud
  
• Su latencia
  

A través del estudio de las latencias de las ondas, no sólo podemos ver las afecciones que interesan a la vía auditiva, sino aquellas otras de oído externo, medio e interno que influyen sobre la misma de forma indirecta.

Como en toda hipoacusia, existirá una elevación del umbral, y el registro será plano antes de llegar a bajas intensidades, 30 dB. Las amplitudes de las ondas se ven descendidas pero no de forma constante.

Respecto a la latencia y los intervalos, las hipoacusias de transmisión, se comportan como un oído que es estimulado con una intensidad inferior a la utilizada. Esta pérdida equivaldría al grado de hipoacusia que presenta ese oído. La respuesta obtenida a 80 dB a un sujeto con una pérdida transmisiva de 40 dB, sería igual que la de un normoyente que estimuláramos a 40 dB. 

En hipoacusias de conducción o transmisivas, la latencia de todas las ondas se encuentra aumentada, pero el intervalo entre ellas se mantiene. La razón es que los intervalos entre ondas dependen de la vía auditiva central, y ésta no presenta problemas en hipoacusias de conducción.

 En este tipo de hipoacusias la lesión se encuentra por encima de la cóclea, y casi siempre entre la cóclea y la parte alta del tronco del encéfalo. En términos electrofisiológicos la enfermedad se asienta entre el origen de las ondas I y V.

Las lesiones retrococleares se manifiestan con un aumento en el tiempo de conducción troncoencefálica, por lo que existe un aumento del intervalo I-V. Éste se compone de la suma de los intervalos I-III y III-V, y dependiendo de cual de los dos intervalos se encuentre incrementado estableceremos dónde se encuentra la lesión, pudiendo hacer un diagnóstico topolesional.

No hay unanimidad al respecto de como se comportan las PEATC en los casos de hipoacusia neurosensorial con afectación coclear y reclutamiento.

Lo que resulta evidente es que los PEATC son más resistentes a las hipoacusias neurosensoriales con lesión coclear que las neurosensoriales con afectación retrococlear o neural.

Resumiendo, en las hipoacusias con afectación coclear, como en toda hipoacusia, hay una elevación del umbral auditivo, y debido al fenómeno del reclutamiento, a altas intensidades los parámetros de las ondas se encuentran dentro de la normalidad, pero al acercarnos al umbral, los registros deterioran profundamente su morfología y aumentan exageradamente las latencias de las ondas.

Los PEACT complementan, pero no sustituyen, la audiometría tonal. 

Las principales indicaciones audiológicas de los PEATC son:

• Sospecha de hipoacusia en pacientes no colaboradores, niños pequeños o sujetos con discapacidad mental.
• Niños con problema de lenguaje o comportamiento que pueda hacer dudar la veracidad de la audiometría tonal.
• Sujetos con sospecha de simular un hipoacusia.
• Audiometrías contradictorias.
• Neonatos con alto riesgo de hipoacusia: antecedentes familiares, enfermedades genéticas y metabólicas, neonatos que han pasado por UCI, hipoxia neonatal, exposición a ototóxicos, infecciones congénitas, rubeola materno-infantil, hiperbilirrubinemia...
• Trastornos del procesamiento auditivo central.

Sería deseable realizar un despistaje con otoemisiones acústicas a todo neonato, y limitar los PEATC, más costosos, a aquellos casos con  ausencia de otoemisiones normales.

Los PEATC realizados en niños por encima de 1 año deben evaluarse de acuerdo con los resultados de la audiometría infantil conductual o de juego.

Sospecha de tumores de tronco y fosa posterior y enfermedades desmielinizantes.

También se aplica en unidades de cuidados intensivos con el fin de determinar el pronóstico de los comas y en el diagnóstico de muerte cerebral.

Audiología diagnóstica

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Asociación Española de Pediatría. Anales de Pediatra Continuada.