Acúfenos o Tinnitus, en busca del silencio perdido...

Para comenzar a hablar de tinnitus o acúfenos lo primero que hemos de hacer es definir qué es. Diremos que el tinnitus o acúfeno es la percepción de un sonido sin la existencia de un estímulo externo, es decir, es un sonido fantasma ocasionado por una actividad neuronal anómala no suscitada por estimulación sonora mecánico coclear, originada por alteraciones en la plasticidad neural que surgen ante una falta de señales auditivas aferentes.

Hay que tener presente que el tinnitus es un síntoma, no una enfermedad, que se produce por una actividad neural anómala. 

Desde un punto de vista fisiopatológico, los acúfenos pueden ser entendidos como la expresión perceptiva de una actividad neural anómala a lo largo de la vía auditiva consecuencia de una serie de cambios a nivel sináptico que aparecen ante la falta de aferencias auditivas.

Hasta no hace mucho se distinguía entre acúfenos objetivos (los que puede percibir el explorador) y subjetivos, pero hoy día el término «acúfeno objetivo» se ha visto sustituido por el de somatosonido al considerarse que todos los acúfenos son por definición subjetivos.

Los somatosonidos son todos aquellos sonidos producidos dentro del organismo, aunque fuera de la cóclea, y capaces de provocar una actividad mecánica coclear. Se clasifican en pulsátiles y no pulsátiles según sean sincrónicos o no con el ritmo cardíaco. Los primeros son de etiología vascular y los segundos pueden deberse a alteraciones neurológicas o a disfunciones de la trompa de Eustaquio.

Si entráramos en una cabina totalmente insonorizada nos daríamos cuenta de los sonidos normales de nuestro cuerpo. No somos normalmente conscientes de ellos ya que el ruido exterior los enmascara. Cualquier cosa que bloquee los sonidos de fondo, como la cera del oído o un cuerpo extraño en el oído externo, hará que seamos más conscientes de los sonidos de nuestra propio interior.

Algunos medicamentos ototóxicos y otras enfermedades del oído interno (síndrome de Meniere) puede causar tinnitus. El tinnitus puede, en situaciones muy raras, ser un síntoma de problemas como un aneurisma cerebral o un tumor cerebral (tumor acústico).

La prevalencia es difícil de estimar. Algunos estudios señalan que el 80% de la población ha experimentado acúfenos en algún momento de su vida. Este dato aumenta con la edad hasta aproximadamente los 70 años que empieza a decrecer. Lo sufren menos mujeres,  hasta el intervalo de los 75 años que tiende a igualarse con los hombres. En 0.5 -1% de los pacientes con acúfenos éstos refieren que su calidad de vida está severamente afectada.

Tradicionalmente, se ha considerado que los acúfenos eran un fenómeno meramente periférico, esto es generado en la cóclea. Sin embargo, hoy día sabemos que pueden aparecer ante una agresión en cualquier punto, desde el oído externo hasta la corteza auditiva.

En la actualidad cobra cada día más interés la participación en la percepción del acúfeno de estructuras centrales como el núcleo coclear dorsal, el colículo inferior o la misma corteza auditiva.

Un historial clínico, el examen físico y una serie de pruebas especiales pueden ayudar a determinar el origen del tinnitus. Es útil para el médico saber si el tinnitus es constante, intermitente o pulsante (sincronizado con el latido del corazón, conocido como tinnitus pulsátil), o se asocia con la pérdida de audición o pérdida del equilibrio (vértigo). Todos los pacientes con tinnitus persistente inexplicable necesitan una prueba de audición (audiograma). 

Otras pruebas como la respuesta auditiva del tronco cerebral (ABR), un examen de los nervios auditivos y vías cerebrales, una tomografía (CT escán) o imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden ser necesarias para descartar un tumor en el nervio auditivo o problemas  de equilibrio. Estos tumores son poco frecuentes, pero pueden causar tinnitus.

Es necesario evaluar cómo repercuten los acúfenos en la calidad de vida de los enfermos, su repercusión en su día a día. 

La escala analógico-visual, el Tinnitus Handicap Inventory y el TRQ son algunos de los más utilizados. Estos cuestionarios nos permiten valorar la situación en la que se encuentra el enfermo, así como la posible evolución o la efectividad de un tratamiento. Existen innumerables cuestionarios, internacionales y nacionales, cada uno de ellos centrado en determinados aspectos. 

Después de una cuidadosa evaluación, el médico puede encontrar una causa identificable y ser capaz de tratar o hacer recomendaciones para tratar el tinnitus. Una vez se tiene una evaluación a fondo, una parte esencial del tratamiento es la propia comprensión del tinnitus, lo que lo ha causado, los síntomas específicos del paciente, y las opciones de tratamiento.

El consejo terapéutico es el elemento más importante en el manejo del paciente con acúfenos, y nos olvidamos a menudo de esto. Cualquier tipo de terapia debe asociar counselling.

En muchos pacientes, especialmente en aquellos en los que los acúfenos no tienen impacto sobre la calidad de vida no habría que hacer mucho más del counselling, de ahí la importancia de los cuestionarios. Es barato y coste-efectivo, aunque requiere tiempo.

Las técnicas de relajación  se utilizan junto con los distintos tipos de psicoterapias porque favorecen su aplicación al disminuir los síntomas fisiológicos que acompañan la ansiedad.

Es conveniente ayudar al paciente a adquirir hábitos saludables del sueño.

La Terapia Cognitivo Conductual busca conseguir una habituación, más que suprimir el acúfeno.

Tiene dos componentes:

1. reestructuración cognitiva 
2. modificación conductual.

A pacientes con acúfenos de las mismas características psicoacústicas,  producen en unos pacientes unas molestias serias o graves mientras que en otros pueden pasar casi desapercibidos y dejan de ser percibidos en poco tiempo. Así mismo, ningún tratamiento farmacológico de los ensayados hasta la fecha se ha demostrado eficaz para abolir los acúfenos, incluso se ha comprobado como persisten a pesar de seccionar el mismísimo nervio coclear. Pero no hay que desanimarse ya que las terapias son efectivas.

Según el modelo neurofisiológico de Jastreboff, los acúfenos consisten en la percepción de una actividad anormal en algún punto de la vía auditiva. También establece la cóclea como el principal generador de acúfenos pero lo que enfatiza este modelo es la transmisión y procesamiento de la señal en el sistema nervioso central así como las conexiones entre la vía auditiva y otras áreas como el sistema límbico.

Según este modelo, el acúfeno se general fundamentalmente en la cóclea como una actividad eléctrica neuronal anómala que se transmite por la vía auditiva hasta detectarse en los centros subcorticales. Factores como la novedad de la señal, su intensidad, relación con experiencias previas y patrones previamente aprendidos y, sobre todo, la significación que se le otorgue son los que influyen en que los centros subcorticales detecten esa señal sobre el trasfondo de actividad espontánea del nervio auditivo, y la transmita a la corteza auditiva donde es percibida y evaluada.

Los acúfenos son evaluados mediante un proceso que compara el patrón bioléctrico de la señal con otros previamente almacenados, de este modo se interpretan las señales y se categorizan. 

• Aquellas señales carentes de significación especial son integradas dentro de la actividad neuronal espontanea y habituadas por lo que dejan de percibirse aunque continúen generándose. Un ejemplo sería el ruido del sistema de aire acondicionado o el de un reloj de tic-tac. 
• Sin embargo, si las señales percibidas tienen una significación especial, bien por interpretarse como una señal de alarma o por asociarse una connotación negativa en función de un determinado estado de ánimo, continúan detectándose, percibiéndose y manteniéndose la atención a esa señal. En los animales este sistema resulta básico para la supervivencia ante los depredadores. 

Si se les otorga una connotación negativa no solo se hace consciente la percepción del acúfeno sino que se establece un sistema de retroalimentación (el círculo vicioso del acúfeno) que aumenta la detección subcortical de la señal, aún cuando esta tenga una intensidad muy débil, y sobre todo se activan las conexiones con el sistema límbico. De este modo la respuesta emocional incrementa la detección y percepción del acúfeno produciéndose una mayor angustia.

Por último, las conexiones entre el sistema límbico y el sistema nervioso autónomo llevan a una activación de éste.

El consejo terapéutico actúa sobre las áreas corticales responsables de otorgar una determinada significación al acúfeno. Se pretende conseguir una

reclasificación de la percepción del acúfeno.

A través del consejo se pretende desmitificar el tema examinando falsas creencias, “tengo un tumor cerebral”, e ideas erróneas asociadas, “me voy a quedar sorda”. Es importante explicar al paciente de un modo sencillo tanto la fisiología del sistema auditivo y sus conexiones como el propio modelo neurofisiológico, centrándose en el “círculo vicioso del acúfeno”. Finalmente hay que explicar al paciente en que consiste el TRT y los profesionales que participan en el tratamiento. El consejo debe ser directivo, reactivo, individualizado y cognitivo.

Con el consejo terapéutico buscamos quitar el sentido de amenaza que tiene el acúfeno actuando sobre las áreas corticales.

La terapia sonora actúa sobre los centros subcorticales y pretende reducir la diferencia entre el acúfeno y el sonido de fondo para facilitar la habituación a la percepción del acúfeno. El objetivo primordial sería enriquecer los estimulos sonoros que recibe el paciente, disminuyendo la relación acúfeno / ruido ambiental. Esto se consigue con medidas generales (evitar el silencio) y con el empleo de generadores de ruido y prótesis auditivas. El generador produce ruido blanco de banda ancha, y se adapta con un molde abierto. El generador de ruido se aplica en los dos oídos, aunque el acúfeno sea unilateral, durante 6 horas al día (generalmente en casa), a una intensidad siempre justo por debajo de la intensidad del acúfeno. En casos de hiperacusia la intensidad del ruido del generador debe ser de muy pocos dB. La prótesis auditiva se indica con intensidades de hipoacusia menor de lo habitual, a partir de 30 dB HL de pérdida. Siempre que sea posible la adaptación se hará binaural y no ocluyente. La terapia sonora pretende facilitar la habituación al acúfeno actuando sobre las áreas subcorticales.

Los avances en las investigaciones sobre el tinnitus han aportado nuevas y variadas formas de terapia. La Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus es una de ellas.

La Terapia de Reentrenamiento de Tinnitus o Acúfenos (TRT) consiste en aprender a sobrellevar el tinnitus tanto consciente como subconscientemente. Esta técnica ha ayudado a muchas personas. 

Esta terapia se puede comparar con el sonido de las gotas de lluvia sobre el tejado, al comenzar a llover se perciben perfectamente, pero pasado un rato se hacen imperceptibles y nuestra mente las ignora. 

La TRT requiere una estrecha cooperación entre los profesionales en audición. La terapia se aplica en el lugar donde se percibe el tinnitus, y se intenta reeducar al cerebro para que lo ignore. 

El método TRT combina tres pasos terapéuticos principales: 

1. Recopilación exhaustiva de información sobre el paciente, su historial y sus hábitos de vida. 
2. Utilización de unos aparatos, colocados tras el oído, que generan un ruido estable de banda ancha para desviar la atención del paciente del tinnitus. 
3. Terapia psicológica para enseñar al paciente a ignorar el ruido del tinnitus. Esto se combina con ejercicios de relajación total y control del estrés. El objetivo es eliminar la ansiedad del paciente, con lo que el tinnitus se deja de percibir como un peligro, y así se evita que el paciente se concentre en el ruido del tinnitus. 

El objetivo final es habituarse totalmente al ruido. La duración del tratamiento varía dependiendo del centro. 

Hear-it.com

La aplicación del tratamiento con sonidos se realiza de forma secuencial en tres pasos:

1. Se comienza con un enmascaramiento puro o total (ruido blanco más intenso que el acúfeno)
2. A continuación, un enmascaramiento límite (ruido blanco igual de intenso que el acúfeno)
3. Y, posteriormente, un enmascaramiento parcial (ruido blanco menos intenso que el acúfeno).

El pase de un tipo de enmascaramiento a otro depende del resultado obtenido y de la propia opinión del paciente que irá regulando convenientemente la adaptación de su terapia con ruido blanco.

Os adjuntamos un enlace sobre el estudio de TERAPIA SONORA SECUENCIAL EN ACÚFENOS por M. A. LÓPEZ GONZÁLEZ, R. LÓPEZ FERNÁNDEZ* SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. CENTRO DE ESPECIALIDADES DOCTOR FLEMING. HOSPITAL UNIVERSITARIO

VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA. *CENTRO INTEGRAL DEL ACÚFENO. SEVILLA.

elseviere.es

TRT

No es la eliminación del acúfeno, sino la habituación y la disminución de la percepción.

TSS

Habituación y disminución de la percepción. Pretender la eliminación del acúfeno. Hacer que el paciente no sufra por su acúfeno y que pueda controlarlo.

TRT

Lo realiza el otorrinolaringólogo en una clínica o unidad especializada en acúfenos.

TSS

El otorrinolaringólogo en su consulta habitual y el audioprotesista durante la adaptación y seguimiento.

TRT

Ruidos ambientales, audífonos y generadores de sonidos.

TSS

Generadores de sonidos digitales y audífonos digitales.

TRT

Siempre adaptación binaural tanto en acúfeno monolateral como bilateral.

TSS

Adaptación binaural en acúfeno bilateral y adaptación monoaural de principio en acúfeno monolateral

TRT

Un año, pudiéndose prolongar hasta los dos años. Por encima de este período se considera un fracaso.

TSS

El acúfeno es una enfermedad crónica con fases de mejoría y empeoramiento con lo cual no tiene límite temporal.

TRT

Clínica especializada en acúfenos privada o unidad especializada en acúfenos pública.

TSS

Consulta habitual pública, de compañías de seguros o privada y la adaptación en un centro integral del acúfeno por audioprotesistas especializados.

TRT

Subjetiva o cuestionario THI por parte del paciente.

TSS

Subjetiva o cuestionario THI por parte del paciente y su cohabitante.

No existe una cura milagrosa para los acúfenos. Hemos de tener claro que el objetivo primordial del tratamiento no ha de ser suprimirlos o eliminarlos, sino reducir su impacto negativo en la calidad de vida.

En muchos casos, no existe un tratamiento específico para el tinnitus. Simplemente puede desaparecer por sí solo, o ayudado por las terapias comentadas.

La lidocaína es considerada como el único medicamento que verdaderamente suprime los acúfenos; sin embargo, esto no está apoyado por ensayos clínicos, sino por estudios de series de pacientes.

Algunos otorrinolaringólogos han recomendado niacina para tratar el tinnitus. Sin embargo, no hay evidencia científica que sugiera que la niacina ayude a reducir el tinnitus, y puede causar problemas de enrojecimiento de la piel. La gabapentina (Neurontin, Gabarone), se ha estudiado en dosis altas, y reduce el nivel de molestia del tinnitus en algunos pacientes, pero no disminuye el volumen del ruido, y no se encontró que fuera mejor que el placebo.
 

Hoy se camina hacia un nuevo nivel en la compresión de los acúfenos, las redes neuronales y de aquí surge un nuevo paradigma farmacológico, la farmacología de redes neuronales.

Algunos remedios comunes y fáciles, como el siguiente puede ser beneficiosa para algunas personas. Reducir o evitar la cafeína y el consumo de sal y dejar de fumar puede ayudar a aliviar los síntomas de tinnitus. Algunos pacientes de tinnitus se han encontrado con niveles más bajos de zinc y pueden beneficiarse de los suplementos de zinc. Un estudio demostró que la melatonina puede ayudar a los pacientes de tinnitus, especialmente aquellos con trastornos del sueño debido al tinnitus. Sin embargo, esto todavía no se ha verificado en estudios controlados. Ginkgo Biloba ha sido promocionado como un remedio natural para el tinnitus, pero los estudios controlados hasta la fecha no han demostrado ser eficaces. Hay algunas terapias conductuales y cognitivas que han tenido éxito en el tratamiento del tinnitus. La búsqueda de un programa multidisciplinario en un centro de tinnitus puede mejorar las posibilidades de éxito en el tratamiento. Los tipos de terapias incluyen terapia de reentrenamiento, enmascaramiento y la terapia conductual.

No coloque objetos en el oído, como bastoncillos de algodón (Q-tips) para limpiar el oído. Esto puede causar una retención de cera contra el tímpano que puede causar tinnitus. Tome los medicamentos para la presión arterial y otros medicamentos prescritos como se lo indique su médico.
Proteja su audición en el trabajo. Use tapones para los oídos y siga las pautas de conservación establecidos por el responsable de prevención laboral.

Cuando esté ante cualquier ruido que molestos (un concierto, un evento deportivo, la caza) use protección para los oídos. Incluso los ruidos cotidianos, como el secador de pelo o el uso de una cortadora de césped, pueden requerir protección. 

Los audífonos actuales, junto con las App (aplicaciones descargables en teléfonos móviles) incluyen planes de sonido personalizados con el fin de tranquilizar, desviar la atención y reducir la percepción del tinnitus o acúfeno.

Es importante darse cuenta de que el sistema de audición es uno de los mecanismos más delicados y sensibles del cuerpo. Puesto que es una parte del sistema nervioso, es sensible, en mayor o  menor grado, a cualquier cosa que afecta a la salud general del individuo, tanto físico como psicológico. Por lo tanto, con el fin de disminuir la intensidad del tinnitus, es aconsejable que haga todo lo posible para:

• Evite la exposición a sonidos fuertes y ruidos
• Control de la presión arterial
• Disminuir el consumo de sal
• Evite los estimulantes nerviosos como el café y las bebidas cola (cafeína*) y el tabaco (nicotina)
• Reducir la ansiedad
• Trate de dejar de preocuparse por el tinnitus. A menudo, cuanto más se preocupe y concentrarse en el ruido, más fuerte será.
• Descanse lo suficiente y evitar la fatiga.
• Utilizar el ruido de enmascaramiento. El tinnitus suele ser más molesto cuando el entorno es tranquilo, sobre todo cuando se está en la cama. Un sonido como un reloj, una radio, un ventilador o una máquina de ruido blanco puede ayudar a enmascarar el tinnitus. Audífonos pequeños como los dispositivos que generan un sonido competitivo puede ayudar a reducir la percepción del tinnitus. 
• Evite la aspirina o productos que contengan aspirina en grandes cantidades.

• El acúfeno es la percepción de un ruido en los oídos o en la cabeza sin una fuente exterior que lo produzca.
• El acúfeno no es una enfermedad sino un síntoma aislado. Ante la aparición de un acúfeno se recomienda acudir a un especialista para descartar un problema auditivo.
• Con la terapia de reentrenamiento o habituación se logra una mejoría importante a los 6 meses y se consigue que un 95% de los pacientes eliminen las molestias que producen los acúfenos.

Descargue este interesante infográfico sobre el acúfeno de la DRA. Mª TERESA HEITZMANN Otorrinolaringóloga de la Clínica Universidad de Navarra.

REFERENCIAS:
Arda, H.N. et al. El papel del cinc en el tratamiento del tinnitus. Otol Neurotol. 2003 Jan; 24 (1) :86-9.
Azevedo, A. A. et al. Tinnitus tratamiento con acamprosato: estudio doble ciego. Braz J Otorhinolaryngol. 2005 Sep-Oct; 71 (5) :618-23. Epub 2006 Mar 31.
Megwalu, U.C. et al. Los efectos de la melatonina sobre el tinnitus y el sueño. Head Neck Surg Otolaryngol. 2006 Feb; 134 (2) :210-3.
Up-To-Date.com. Tinnitus.

Hospital Universitario de Salamanca. IBSAL.

Audiology News

Heart-it.com

Elsevier

Unidad de Acúfenos de la Clínica Universidad de Navarra. 

Dra. Mª Teresa Heitzmann Hernández